TRIAGE MOD02

QUESTIONARIO TRIAGE ODONTOSICURA SRL

MODULO PRENOTAZIONE VISITA (la  prenotazione è impegnativa;  in caso di impossibilità va disdetta  con anticipo di almeno  24 ore)

    DATI ANAGRAFICI


    INDICAZIONI:
    La conferma dell'appuntamento da parte dello studio è subordinata all'invio tempestivo del triage
    Al fine di limitare il rischio di contagio Covid19 l’ingresso in Odontosicura srl è condizionato, all'utilizzo della mascherina chirurgica.
    Prenotazione Visita URGENZA - in fase di accettazione direttamente in studio euro €50

    QUESTIONARIO TRIAGE
    Al momento è affetto, o sospetta di essere affetto da COVID-19 SINO
    E’ stato, che lei sappia, affetto da COVID-19?SINO
    Se sì, è stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone? SINO
    Ha avuto contatti stretti con soggetti COVID19 positivi nelle ultime tre settimane? SINO
    Si ricorda che i cittadini che hanno effettuato il tampone devono porsi in isolamento precauzionale volontario sino alla notifica dell’esito.
    Lei ha effettuato il tampone ed è in attesa dell'esito del risultato?SINO
    Ha o ha avuto presente qualcuno di questi sintomi:
    - Febbre SINO
    - Tosse SINO
    - Difficoltà respiratoria SINO
    - Congiuntivite SINO
    - Diarrea SINO
    - Raffreddore SINO
    - Mal di gola SINO
    - Alterazione del gusto SINO
    - Alterazione dell’olfatto SINO
    - Cefalea SINO
    - Eruzioni cutanee (se bambini o adolescenti) SINO
    - Dolori muscolari diffusi SINO
    Ha avuto contatti con pazienti in quarantena, nelle ultime 4 settimane? SINO
    Ha avuto contatti con pazienti COVID in ambito privato/professionale?SINO
    Ha fatto nella 48 ore precedenti o ha intenzione di fare nelle successive 48 ore un Tampone? SINO

    Il paziente DICHIARA di aver:
    - valutato rischi e benefici per la propria salute,
    - dato il consenso all'ingresso in struttura, con le relative indicazioni.
    -responsabilmente risposto al questionario
    SINO

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